Welkom bij Paramedisch Centrum Simpelveld

Tel.: +31 (0) 45 544 2494

Aanmelden Sport&Bewegen

Inschrijfformulier Sport & Bewegen

U kunt uw abonnement om medische redenen tijdelijk stopzetten en daarbij aangeven dat de automatische incasso moet worden gestopt. Bespreek uw situatie met Linda Horsmans of Pieter van den Bergh.

Voordat u onderstaand formulier invult zijn wij verplicht u te wijzen op de Algemene Verordening Gegevensverwerking (AVG) die op 25 mei 2018 van kracht is geworden. Hiertoe hebben wij een verklaring in de vorm van een privacy policy opgesteld. Deze verklaring kunt u hier downloaden.

 

Fields marked with an * are required
Geboortedatum
Geslacht
Abonnement *

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO

Hierbij machtig ik Sport en Bewegen Simpelveld tot het automatisch incasseren van de contributie voor FysioFit-abonnement. Er zal maandelijks een bedrag worden geïncasseerd conform het door mij gekozen abonnement.
De verschuldigde contributie zal 1x per maand worden afgeboekt (rond de 1e) van onderstaand IBAN nummer.
De machtiging is doorlopend en blijft van kracht zolang het abonnement geldig is.

Opzeggen van het abonnement dient te geschieden tenminste 1 maand voor aanvang van een nieuwe maand.
1e incasso vindt plaats op *

MonTueWedThuFriSatSun
262728293031123456789101112131415161718192021222324252627282930123456
MonTueWedThuFriSatSun
262728293031123456789101112131415161718192021222324252627282930123456